中部日本放送健康保険組合

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各種手続き

申請書一覧

保険証関連

結婚したときや子どもが生まれたときなど、被扶養者に異動(増減)があるとき
・被扶養者届(異動)(A4)
・被扶養者状況届(B4)
被保険者の氏名や住所が変わったとき
・被保険者住所・氏名変更届(A4)
保険証をなくしたり、保険証を破損したとき
・被保険者証滅失・き損再交付申請書(A4)
保険証をなくし、再交付を受けるときや保険証を返却できないとき
・被保険者証滅失届(A4)

給付関連

窓口負担が自己負担限度額を超えそうなとき
・限度額適用認定申請書(A4)
医師の指示でコルセット等を作ったり、医療費を全額たてかえ払いしたとき
・療養費支給申請書(A3)
医師の同意を得てはり・きゅう、あんま・マッサージ・指圧を受けたとき
・療養費支給申請書(はり・きゅう用)
兼施術内容証明書
・療養費支給申請書
(あんま・マッサージ・指圧用)
兼施術内容証明書

保健事業関連

主婦ドック(エルズメディケア名古屋)を受けるとき
・主婦ドック(エルズメディケア名古屋)申込書(A4)
インフルエンザ予防接種を受けたとき
・インフルエンザ予防接種補助請求書(A4)